AG „Risikogerechte Kalkulation bei uneinheitlichen Risikomerkmalen“
Grit Läuter-Lüttig
Ausschuss Krankenversicherung
Zwischenbericht Ausschuss Krankenversicherung 29.03.2022
Inhalt
► Auftrag
► Rechtliche Einordnungen
► Maßnahmen zur Wahrung der Belange der Versicherten
► Analyse von möglichen Auswirkungen
► Möglichkeiten des finanziellen Ausgleichs
► Backup
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Auftrag
Krankenversicherer verfügen teilweise über einen Versichertenbestand, der sich aus Teilkollektiven mit uneinheitlichen Risikomerkmalen durch unterschiedliche Risikoprüfungen zusammensetzt. Aufgrund der weitreichenden Tarifwechselrechte treffen immer häufiger Versicherte mit unterschiedlichen Risikoprofilen im gleichen Tarif aufeinander. Am häufigsten kann dies aktuell bei bKV-Versicherten bzw. Impatriates vorkommen, denen unter bestimmten Voraussetzungen Weiterversicherungsrechte in Normaltarifen eingeräumt werden.
Es stellt sich die Frage, wie in diesen Fällen die risikogerechte Kalkulation für alle Versicherten erreicht werden kann.
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Inhalt
► Auftrag
► Rechtliche Einordnungen
► Maßnahmen zur Wahrung der Belange der Versicherten
► Analyse von möglichen Auswirkungen
► Möglichkeiten des finanziellen Ausgleichs
► Backup
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Rechtliche Einordnung
• Risikogerechte Kalkulation
– Ist bei jeder Erst- und Neukalkulation eines Tarifes sicherzustellen (Beachtung des Äquivalenzprinzips)
– In Anlehnung an§ 10 Abs. 1 KVAV:
• Verzicht auf Umlageelemente
• Wahrung der Belange der Versicherten
• Dauernde Erfüllbarkeit der Versicherungen
– Eine Beitragsanpassung gleicht ein entstandenes Ungleichgewicht
wieder aus
– wird nicht per se verletzt, wenn Tarifwechsel zu einer ungünstigeren Risikomischung führen (z.B. durch unterschiedliche Risikoprüfungen bei Zugang) Die relevante Fragestellung ist, ob die Belange der Versicherten ausreichend gewahrt sind und langfristig bleiben
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Unterschiedliche Risikoprüfungen und ihre Auswirkungen
• Personen, die eine individuelle Risikoprüfung durchlaufen haben
• Personen, zwar keine individuelle Risikoprüfung, aber im Kollektiv zumeist eine kollektive Risikoeinschätzung durchlaufen haben
• Gesetzliche Tarifwechsel- und Fortführungsrechte wie auch tarifliche/vertragliche Tarifwechsel- oder Fortführungsoptionen führen zu einem potentiellen Aufeinandertreffen der verschiedenen Kollektive
• In der Praxis treten negative Risikoeffekte aufgrund einer unterschiedlichen Risikoprüfung nur selten auf; dennoch müssen potentielle Effekte beobachtet und ggfs. Gegenmaßnahmen ergriffen werden
• Gegenmaßnahmen dienen dazu, die Belange der Versicherten zu
wahren
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Mögliche Wechselszenarien
Einige Beispiele für Wechselszenarien, die zu dem genannten Aufeinandertreffen führen können
• Wechsel von einer befristeten Vollversicherung (Impatriates)
unbefristete Vollversicherung bzw. GKV-Zusatzversicherung
• Wechsel von bKV-Tarifen GKV-Zusatzversicherung nach Art der Leben bzw. nach Art der Schaden
• Wechsel von Gruppenversicherung Einzelversicherung
Übertragbarkeit der Ausführungen in dem Hinweispapier auf ähnliche Wechselszenarien möglich
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Weitere rechtliche Aspekte
• Wann liegen gesetzliche Tarifwechsel- oder Fortführungsrechte vor und wann handelt es sich um tarifliche/vertragliche Tarifwechsel- oder Fortführungsoptionen? (Bemerkung: In beiden Fällen können aufgrund unterschiedlicher Risikoprüfungen Negativeffekte eintreten, allerdings können die zu ergreifenden Maßnahmen für diese Gruppen unterschiedlich ausfallen.)
• Rechtmäßigkeit von Beitragsanpassungen und erforderliche
Voraussetzungen
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Inhalt
► Auftrag
► Rechtliche Einordnungen
► Maßnahmen zur Wahrung der Belange der Versicherten
► Analyse von möglichen Auswirkungen
► Möglichkeiten des finanziellen Ausgleichs
► Backup
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Maßnahmen zur Wahrung der Belange der Versicherten
• Monitoring/kalkulatorische Maßnahmen
Untersuchung möglicher Effekte bei Neueinführungen; Berücksichtigung in der Kalkulation
Regelmäßiges Monitoring von möglichen Effekten
Ergreifen von Maßnahmen, sobald Effekte absehbar
Empfehlung zur Dokumentation in den Technischen Berechnungsgrundlagen
• Tarifgestaltung: Einschränkung der Versicherungsfähigkeit und Fortführungsrechte bzw. -optionen, z.B.
Weiterversicherung nur in speziellen Tarifen
Beschränkung auf gesetzliche Tarifwechsel- und Fortführungsrechte
Nicht möglich: Einschränkungen in bestehenden Tarifen
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Maßnahmen zur Wahrung der Belange der Versicherten
• Gestaltung von Annahmerichtlinien
möglichst konsistent, d.h. möglichst Vermeidung größerer Unterschiede im Risikoprofil aufgrund von verschiedenen Annahmerichtlinien (individuelle Risikoprüfung bzw. kollektive Risikoeinschätzung)
• Zeitpunkt der Risikoprüfung
Im Zusammenhang mit gesetzlichen Tarifwechsel- und Fortführungsrechten bestehen erworbene Rechte, die anzurechnen sind
Bestehen diese nicht (z. B. bei Tarifwechseln aus einem befristeten in ein unbefristetes Versicherungsverhältnis), ist eine spätere Risikoprüfung möglich und sollte auch angewendet werden
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Inhalt
► Auftrag
► Rechtliche Einordnungen
► Maßnahmen zur Wahrung der Belange der Versicherten
► Analyse von möglichen Auswirkungen
► Möglichkeiten des finanziellen Ausgleichs
► Backup
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Auswirkungen unterschiedlicher Risikoprüfungen
Vorüberlegungen bKV
• Durch kollektive Risikoeinschätzung ist nicht generell eine schlechtere Risikomischung in bKV-Tarifen selbst anzunehmen. Risikogerechtigkeit ist gewahrt, solange Kalkulation passend zur Risikoprüfung angelegt ist.
• Verstärkte Antiselektionseffekte sind nach Vertragsbeendigung möglicherweise bei arbeitgeberfinanzierter bKV mit obligatorischer Meldung der versicherten Personen zu beobachten.
• Unternehmens-/tarifindividuelle Ausgestaltung der Regelungen zu Fortführungsoptionen bei Ausscheiden aus dem Gruppenversicherungs- vertrag sind bei Bewertung von Tarifwechseln zu berücksichtigen.
Zentrale Fragestellung: Wann ist Belastung individuell risikogeprüfter Tarife durch Tarifwechsel aus bKV auf fehlende individuelle Risikoprüfung zurückzuführen?
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Aktuarielle Bewertung relevanter Tarifwechsel bKV
• Aufgrund relativ kurzer Historie der bKV ist Anzahl Wechsler in individuell risikogeprüfte Kollektive derzeit noch gering. Dennoch ist Einrichtung eines Monitorings mit geeigneter Dokumentation bereits heute angeraten.
• Ziel aktuarieller Analysen ist die Bewertung,
– ob eine Belastung der aufnehmenden Tarife durch Tarifwechsler aus der bKV besteht und
– ob die Anzahl der („potentiellen“) Tarifwechsler aus der bKV das Risikoprofil der aufnehmenden Tarife maßgeblich beeinflussen kann.
• Zusätzlich können die nachfolgend dargestellten Ansätze herangezogen werden, um die Höhe eines möglichen Finanzierungsbedarfs zu ermitteln.
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Aktuarielle Bewertung relevanter Tarifwechsel bKV
1. Bewertung, ob Belastung aus Tarifwechsel bereits vorliegt
• Abgleich der Kopfschäden im Zieltarif mit und ohne Wechsler
• Vergleich der Kopfschäden der Versicherten mit kollektiver Risikoeinschätzung mit Kopfschäden von individuell risikogeprüften Versicherten im Zieltarif
2. Ermittlung des Risikos einer zukünftigen Belastung
• Bestandsaufnahme: Volumen potentieller Wechsler, z.B. Bestand in speziellen Weiterversicherungstarifen, Personen mit Leistungsinanspruchnahme bKV, etc.
• Prognoserechnung: Entwicklung des Volumens der (potentiellen) Wechsler
• Identifikation möglicher Wechselanreize: Abgleich der Kopfschäden potentieller Tarifwechsler mit Kopfschäden im Zieltarif
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Auswirkungen unterschiedlicher Risikoprüfungen
Übertragbarkeit der Aussagen auf die Impat-Versicherung
• Kontext der Weiterversicherung: Dehnen „Impatriates“ ihren Aufenhalt über fünf Jahre aus oder bleiben dauerhaft in Deutschland, ist eine unbefristete substitutive Krankenversicherung abzuschließen.
• Falls bei Abschluss der befristeten Impat-Tarife und bei Umstellung auf unbefristete Versicherungsverhältnisse auf eine individuelle Risikoprüfung verzichtet wird, so erhält man eine zur bKV vergleichbare Konstellation.
• Grundsätzlich sind die zuvor beschriebenen aktuariellen Analysen anwendbar. Wesentliche Unterschiede mit Einfluss auf das Risiko aus der unterbleibenden individuellen Risikoprüfung sind jedoch:
– Ggf. höheres Storno (entsandte Arbeitnehmer bleiben zwar evtl. länger als fünf Jahre, jedoch nicht bis zum Lebensende)
– Antiselektion (Entscheidung zur Weiterversicherung hängt an Versicherungspflicht und nicht an z.B. subjektiver Risikoeinschätzung)
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► Auftrag
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► Maßnahmen zur Wahrung der Belange der Versicherten
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► Möglichkeiten des finanziellen Ausgleichs
► Backup
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Finanzieller Ausgleich von Risikounterschieden
Finanzierung durch Versichertenseite
• Bei Tarifeinführungen mit kollektiver Risikoeinschätzung wird bewertet, ob für mögliche spätere Wechsel ein Finanzierungsbedarf entstehen könnte
• Feststellung eines künftigen Finanzierungsbedarfs in bestehenden Tarifen mit kollektiver Risikoeinschätzung
Finanzierung durch Unternehmensseite
• Bei Wechseln aus bereits bestehenden Tarifen mit kollektiver Risikoeinschätzung in Tarife mit individueller Risikoprüfung und einer dadurch induzierten Beitragsüberprüfung im Zieltarif
• Aufbau einer nachträgliche Optionsrückstellung für vergangene Jahre bei bestehenden Tarifen mit kollektiver Risikoeinschätzung
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Finanzieller Ausgleich von Risikounterschieden
Finanzierung durch Versichertenseite
• Methoden:
– Aufbau und Finanzierung einer Optionsrückstellung durch Abschluss eines Optionstarifs oder Zahlung eines Optionszuschlags
– Vereinbarung eines Leistungsausschlusses oder einer nachträglichen Risikoprüfung im Zieltarif
– Risikoprüfung zu Beginn und Nichterhebung des Risikozuschlags im Ausgangstarif
Weitere Möglichkeit:
Finanzierung über Kollektivpartner
(z. B. Arbeitgeber bei bkV- bzw. Impatriates-Tarifen)
Finanzierung durch Unternehmensseite
• Methoden:
– Kopfschadenfinanzierung im Rahmen einer Beitragsanpassung im Zieltarif
– Aufbau einer nachträglichen Optionsrückstellung
• Finanzierungsquellen
– RfB-Mittel
• keine Nachholung bereits bekannter Effekte
• Zieltarife nAdS: Bewertung, welche Mittel verwendet werden dürfen, erforderlich
– Eigenmittel
Der Kollektivpartner leistet regelmäßige Zahlungen, um bei möglichen Wechseln in individuell risikogeprüfte Kollektive entsprechende Ausgleichsbeträge
mitgeben zu können 19
Möglichkeiten der Anrechnung
Finanzierung durch einen fiktiven Risikozuschlag
• Ermittlung des Finanzierungsbetrags: Im Rahmen einer Beitragsanpassung im Zieltarif wird der erforderliche jährliche Nettobeitrag des kollektiv risikogeprüften Kollektivs Pnrp dem Nettobeitrag des individuell risikogeprüften Kollektivs Prp
gegenübergestellt, und es ergibt sich der Differenzbetrag ∆PX. Dieser wird mit der Methode der Kopfschadenfinanzierung ausgeglichen und eine Rückstellung aufgebaut. Die so finanzierten fiktiven Risikozuschläge werden bei folgenden Anpassungen bei der Berechnung des Auslösenden Faktors berücksichtigt.
Finanzierung über einen höheren geschäftsplanmäßigen Schaden
• Ermittlung des Finanzierungsbetrags: Im Rahmen einer Beitragsanpassung im Zieltarif wird der erforderliche Grundkopfschaden des kollektiv risikogeprüften Kollektivs Gnrp dem Grundkopfschaden des individuell risikogeprüften Kollektivs G gegenübergestellt. Es ergibt sich der Differenzbetrag ∆G. Dieser wird mit der Methode der Kopfschadenfinanzierung ausgeglichen und eine Rückstellung aufgebaut. Für die Berechnung der Auslösenden Faktoren wird der erhöhte Grundkopfschaden bei kommenden Beitragsanpassungen berücksichtigt.
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Möglichkeiten der Anrechnung
Finanzierung durch einen fiktiven Risikozuschlag
• Anrechnung einer im abgebenden Tarif aufgebauten Optionsrückstellung:
Die fiktiven Risikozuschläge werden aus der Optionsrückstellung finanziert. Die so finanzierten fiktiven Risikozuschläge werden bei folgenden Anpassungen bei der Berechnung des Auslösenden Faktors berücksichtigt.
Finanzierung über einen höheren geschäftsplanmäßigen Schaden
• Anrechnung einer im abgebenden Tarif aufgebauten Optionsrückstellung:
Der Differenzbetrag ∆G wird aus der Optionsrückstellung finanziert. Für die Berechnung der Auslösenden Faktoren wird der erhöhte Grundkopfschaden bei kommenden Beitragsanpassungen berücksichtigt.
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Inhalt
► Auftrag
► Rechtliche Einordnungen
► Maßnahmen zur Wahrung der Belange der Versicherten
► Analyse von möglichen Auswirkungen
► Möglichkeiten des finanziellen Ausgleichs
► Backup
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Arbeitsgruppen
Risikoprüfung Gleichwertigkeit und Unterschiedlichkeit von Risikoprüfungen
Inhaltliche Klärung
Untersuchung in der
Praxis
Praxisbeispiel
Fr. Brinkmeier
Hr. König Fr. Lermer Hr. Meinhart
Hr. Schwarz Fr. Tachwaly Hr. Teske Hr. Widder
Darstellung der
Beispiele
Beschreibung von Lösungen
Je nachdem auch mit Bewertungen
Textgruppe
Sicherstellung der Konsistenz der Ergebnisse
Redaktionelle Angleichung 23