Leitbild in Bundestags-Drucksache zu „Drittes Durchführungsgesetz/EWG zum VAG“

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Drucksache 12/6959 Deutscher Bundestag - 12.Wahlperiode

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Da die Erträge aus den überrechnungsmäßigen Zinsen herrühren, sieht Absatz 4 als Verteilungsmaßstab die jeweilige Alterungsrückstellung vor.

Den Versicherungsunternehmen muß die Möglich keit gegeben werden, sich auf die neue Rechtslage einzustellen. Damit einzelne Versicherer nicht allein wegen der Direktgutschrift einen Bilanzverlust aus weisen müssen, sieht Absatz 5 eine Übergangsfrist vor. In dieser Zeit wird die zusätzliche Zuführung zur Alterungsrückstellung auf die in der Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung vorhandenen ungebundenen Mittel begrenzt.

Zu§ 12b

Absatz 1 legt fest, dass bei der nach Art der Lebensversicherung betriebenen Krankenversicherung, das heißt bei den Tarifen, deren Prämien auf versicherungsmathematischer Grundlage unter Zugrundelegung von Wahrscheinlichkeitstafeln berechnet wer den und für die die Bildung einer Alterungsrückstellung vorgesehen ist, Prämienänderungen aufgrund einer Anpassungsklausel erst nach Zustimmung eines Treuhänders in Kraft gesetzt werden dürfen.

Eine Prämiengenehmigung durch die Aufsichtsbehörde ist nicht mehr zulässig (s. Artikel 8 Abs. 3 Unterabsatz 2 der 1. Schadenversicherungs-Richtlinie in der Fassung des Artikels 6 der 3. Schadenversicherungs-Richtlinie, Artikel 29 der 3. Schadenversicherungs-Richtlinie). Andererseits kann es aber dem Versicherer nicht überlassen werden, Prämienänderungen einseitig selbst festzulegen. Zwar ist eine nachträgliche Prämienkontrolle durch die Aufsichts behörde möglich, jedoch lassen sich unzureichende oder überhöhte Prämien nachträglich nicht wirksam korrigieren. Auf eine vorherige Überprüfung von Prämienänderungen durch einen unabhängigen Dritten kann daher nicht verzichtet werden.

Das Verbot der Prämiengenehmigung nach der

3. Schadenversicherungs-Richtlinie bezieht sich auf staatliches Handeln. Eine Überprüfung der Prämien durch einen nicht hoheitlich tätigen Dritten wird von diesem Verbot nicht erfasst. Es ist deshalb unbedenk lich, wenn Prämienänderungen von einem unabhängigen Treuhänder überprüft werden und erst nach seiner Zustimmung in Kraft gesetzt werden dürfen. Eine solche Prüfung ist nur für die nach Art der Lebensversicherung betriebene Krankenversicherung erforderlich. Es handelt sich hierbei hauptsächlich um die substitutive Krankenversicherung gemäß

12 Abs. 1. Ferner gilt dies auch für die nicht substitutive Krankenversicherung, sofern sie nach Art der Lebensversicherung betrieben wird. Das sind zum Beispiel die Zusatzversicherungen zur gesetzlichen Krankenversicherung und die Krankenhaustagegeldversicherungen. Sofern diese Versicherungen künftig auch weiterhin nach Art der Lebensversicherung betrieben werden, müssen die Prämienänderungen auch hier von dem Treuhänder überprüft werden und bedürfen seiner Zustimmung, bevor sie verwendet

werden dürfen. Der letzte Satz dieses Absatzes stellt klar, dass dem Treuhänder kein Ermessen bei der Erteilung der Zustimmung zusteht.

Absatz 2 legt das Verfahren für Prämienänderungen fest. Das Unternehmen muss die Möglichkeit haben, die Versicherungsprämien den höheren Leistungsausgaben anzupassen, die durch steigende Heilbehandlungskosten oder eine häufigere Inanspruchnahme der versicherten Leistungen entstehen. Das gilt hauptsächlich für die Kostentarife. Bei den Tagegeldtarifen kommen - wenn auch nicht so häufig wie in der Kostenversicherung - Prämienerhöhungen ebenfalls in Betracht, sofern sich die Häufigkeit oder die Dauer der Leistungsinanspruchnahme erhöht.

Die Prämienanpassungsklauseln in der Krankheitskostenversicherung enthalten die Verpflichtung des Versicherungsunternehmens, zumindest jährlich die erforderlichen mit den kalkulierten Versicherungsleistungen zu vergleichen und der Aufsichtsbehörde vorzulegen. Ergibt diese Gegenüberstellung eine Veränderung von mehr als 10 vom Hundert, hat das Unternehmen alle Tarifbeiträge zu überprüfen und, soweit erforderlich, nach aufsichtsbehördlicher Genehmigung anzupassen. Von einer Anpassung kann dann abgesehen werden, wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch die Aufsichtsbehörde und das Unternehmen die Veränderung der Versicherungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist. Aufgrund aufsichtsbehördlicher Anordnung ist entsprechend bei den Tarifen zu verfahren, denen keine Prämienanpassungsklauseln, sondern allgemeine Änderungsklauseln zugrunde liegen.

Dieses Verfahren hat sich bewährt und soll im Kern für die nach Art der Lebensversicherung betriebene Krankenversicherung beibehalten werden. Um das sicherzustellen, erfolgt eine entsprechende Regelung im Gesetz, wobei an die Stelle der Aufsichtsbehörde nunmehr ein unabhängiger Treuhänder tritt.

Der in Absatz 2 festgelegte Schwellenwert von 10 vom Hundert, der die Verpflichtung zur Überprüfung der Prämien und ggf. deren Anpassung auslöst, ist der für alle Versicherungsunternehmen verbindliche Höchstschwellenwert. Die Versicherungsunternehmen können allerdings - zur Vermeidung großer Prämiensprünge - in den Versicherungsbedingungen einen geringeren Schwellenwert mit der Maßgabe festlegen, dass sie berechtigt sind, bereits beim Überschreiten dieses geringeren Wertes die Prämien zu überprüfen und ggf. anzupassen.

Das Verfahren zur Ermittlung der für die Gegenüberstellung von erforderlichen zu kalkulierten Versicherungsleistungen benötigten Werte ergibt sich bisher aus den technischen Geschäftsplänen. Dieses Verfahren ist Teil der versicherungsmathematischen Methode zur Berechnung der Prämien und wird sich deshalb künftig aus der Rechtsverordnung nach§ 12c ergeben. Im Rahmen einer Prämienanpassung können auch betragsmäßig festgelegte Selbstbehalte angepasst werden, um die bei der Kalkulation berücksichtigte prämienmindernde Wirkung des Selbstbehalts in ihrem Wert zu erhalten. Ferner können bei Vertragsschluss vereinbarte Prämienzuschläge (Risikozuschläge) entsprechend der Prämienanpassung

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Absatz 2 ist notwendig, um einen lückenlosen Versicherungsschutz beim Wechsel von der gesetzlichen zur privaten Krankenversicherung zu gewährleisten. Die Vorschrift entspricht der bestehenden Regelung in § 3 Abs. 5 MB/KK 76 und MB/KT 78.

Zu§ 178d VVG

Absatz 1 gewährt einem Versicherten Anspruch auf Gewährung von Versicherungsschutz auch für Neu geborene. Wie im geltenden Bedingungsrecht bedarf nach der vorgeschlagenen Bestimmung die Versicherung des Neugeborenen keines Antrages, sondern nur der Anmeldung. Der bestehende Versicherungsvertrag eines Elternteils begründet den Anspruch auf Erstreckung des Versicherungsschutzes auch auf das neugeborene Kind. Betrachtet man die Neugebore nenversicherung als selbständige Versicherung, so handelt es sich um einen gesetzlich geregelten Fall der Rückwärtsversicherung, der notwendig ist, um zeitlich lückenlosen Krankenversicherungsschutz zu ermöglichen und Krankenversicherungsschutz auch für angeborene Krankheiten, Anomalien und für ererbte Krankheiten zu gewähren, der für den substitutiven Krankenversicherungsschutz unverzichtbar ist. Die Vorschrift entspricht§ 2 Abs. 2 MB/KK 76.

Aus den gleichen sozialpolitischen Gründen erscheint es notwendig und angemessen, in Absatz 2 minder jährige Adoptivkinder bezüglich des Anspruchs auf Gewährung von Krankenversicherungsschutz den Neugeborenen gleichzustellen. Das entspricht der gesetzgeberischen Wertung in den§§ 1754 und 1755 BGB, weil das adoptierte Kind mit der Adoption die rechtliche Stellung eines ehelichen Kindes des Annehmenden erlangt. Dem hat auch das Krankenversicherungsrecht Rechnung zu tragen. Dem Versicherer kann allerdings nicht verwehrt werden, in begründeten Einzelfällen einen Risikozuschlag zu verlangen, dessen maximale Höhe auf die doppelte Prämienhöhe gesetzlich begrenzt wird.

Zu§ 178e VVG

Die Vorschrift ist notwendig, um das Interesse im öffentlichen Dienst stehender Versicherter an einer vollen Deckung der dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen im Krankheitsfall zu sichern. Nach

15 Abs. 1 der Beihilfevorschriften darf die Beihilfe zusammen mit den aus einer Krankenversicherung aus gleichem Anlass gewährten Leistungen die dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen nicht übersteigen. Dementsprechend sind in diesen Fällen die Tarife der Versicherer den nach den Beihilfevorschriften vorgesehenen Leistungen angepasst. Ändern sich die Beihilfeleistungen, so ergeben sich daraus Anpassungsbedürfnisse für das Versicherungsverhältnis. Zur Sicherung dieses Interesses ist die Gewährung eines gesetzlichen Anpassungsanspruchs gegenüber dem Versicherer erforderlich.

Zu§ 178f VVG

Absatz 1 begründet einen Umstufungsanspruch gegenüber dem Versicherer, wenn dieser neue Krankenversicherungstarife anbieten. Sie ist notwendig, um älteren Versicherungsnehmern bei Schließung ihres Tarifs für neue Versicherungsnehmer eine Möglichkeit zu eröffnen, dadurch bedingten Kostensteigerungen ihres alten Tarifs durch einen Wechsel in den anderen Tarif des Versicherers zu entgehen.

Absatz 2 ist eine Klarstellung. Der Umstufungsanspruch wird der Sache nach für gleichwertigen Versicherungsschutz gewährt. Für einen Umstufungsanspruch aus befristeten Versicherungsverhältnissen, etwa Reisekrankenversicherungsverhältnissen, besteht keine Notwendigkeit.

Zu§ 178g VVG

Artikel 54 der 3. Schadenversicherungs-Richtlinie ermächtigt die Mitgliedstaaten für die Prämienkalkulation in der Krankenversicherung bestimmte versicherungsmathematische Rechnungsgrundlagen vorzu geben und die in die Prämienkalkulation eingehende Bildung von Alterungsrückstellungen zu verlangen. Das geschieht in den § § 12 und 12 a in Verbindung mit

12c des Versicherungsaufsichtsgesetzes. Absatz 1 nimmt darauf Bezug und stellt klar, dass in der substitutiven Krankenversicherung nur die auf diesen Rechnungsgrundlagen beruhende Prämie verlangt werden kann und - abgesehen von der Zulässigkeit von Risikozuschlägen - eine individuelle Prämienvereinbarung nicht zulässig ist. Absatz 2 und 3 tragen dem Umstand Rechnung, dass die Krankenversicherung langfristig angelegt und das ordentliche Kündigungs recht des Versicherers entweder gesetzlich oder vertraglich ausgeschlossen ist (§ 178i). In diesen Fällen besteht sowohl aus Gründen der Gewährleistung der dauernden Erfüllbarkeit der Versicherungsleistung als auch wegen der nicht auszuschließenden Notwendigkeit, Änderungen der Verhältnisse des Gesundheitswesens Rechnung zu tragen, ein Anpassungsbedarf. Das bisherige Instrumentarium - Prämien-, Bedingungs- und Tarifgenehmigung durch die Auf sichtsbehörde - steht künftig nicht mehr zur Verfügung. Es ist deshalb erforderlich, ein neues Instrumentarium zu entwickeln. Der Entwurf knüpft die Wirksamkeit von Prämienerhöhungen und der Änderung von Tarifbestimmungen und Versicherungsbedingungen, die nur bei einer nicht nur vorübergehenden Veränderung der Verhältnisse zulässig sind, an die Prüfung und Zustimmung unabhängiger Treuhänder. Das ist erforderlich, weil das allgemeine Kündigungs recht bei Prämienerhöhung nach § 31 VVG in der Fassung des Entwurfs dem Versicherungsnehmer wegen der faktischen Beschränkung seiner Kündigungsmöglichkeit in der Krankenversicherung keinen ausreichenden Schutz gegen unangemessene Prämienerhöhung bietet. Die von dem vorgesehenen Treuhänder zu verlangenden fachlichen Qualifikationen sind im Aufsichtsrecht zu bestimmen.