Diplom-Mathematiker Stephan Rudolph - 04.11.2023

Berücksichtigung der neuen GOÄ bei künftigen Kalkulationen

Ausgangspunkt meiner Überlegungen sind folgende Eckdaten:
1. Einführungszeitpunkt der neuen GOÄ soll der 01.01.2026 sein.
2. Die neue GOÄ wird sich spürbar beitragserhöhend auswirken.
3. In einem Tarif wird zum 01.01.2025 eine Beitragsanpassung durchgeführt.
4. Im Laufe des Jahres 2024 ist bereits bekannt, wie eine Umrechnung der Schadendaten (alte GOÄ) zu Schadendaten (neue GOÄ) vorzunehmen ist.
5. Ein Sonderanpassungsrecht ist nicht vorgesehen oder nicht absehbar.
Frage: Kann bzw. darf bzw. muss die neue GOÄ bereits bei der Anpassung zum 01.01.2025 eingerechnet werden?
Auf den ersten Blick spricht vieles dagegen, die neue GOÄ bereits so frühzeitig in die Kalkulation einzubeziehen. Allerdings kann die Frage auf alle Beitragsanpassungszeitpunkte übertragen werden, die nicht exakt mit dem Einführungszeitpunkt der neuen GOÄ zusammenfallen. Was ist z.B. bei Beitragsanpassungen zum 01.04. zu beachten, wenn zum 01.01. des Folgejahres die neue GOÄ in Kraft gesetzt wird. Aufgrund dieses generellen Aspekts lohnt es sich meines Erachtens, die Fragestellung von mehreren Seiten zu betrachten.
Die folgenden Aspekte sollen nur als Aufhänger für eine Diskussion dienen. Zum Teil halte ich sie selbst für abenteuerlich.

Was spricht dagegen, die neue GOÄ bereits vor deren Inkraftsetzung in die Kalkulation einzubeziehen?
1. Gemäß KVAV ist für die Bestimmung der rechnungsmäßigen Kopfschäden eine Extrapolation vorzunehmen, sodass in den sich an den Anpassungszeitpunkt anschließenden 12 Monaten eine ausreichende Schadendeckung erreicht wird. In der gegebenen Ausgangslage sollen bei einer Anpassung zum 01.01.2025 die rechnungsmäßigen Kopfschäden die tatsächlich im Jahr

Was spricht dafür, die neue GOÄ bereits vor deren Inkraftsetzung in die Kalkulation einzubeziehen?
3. Die rechnungsmäßigen Kopfschäden sollen die nach dem Anpassungszeitpunkt erforderlichen Schäden decken. Der Anpassungszyklus ist in der Regel so, dass die Beiträge nach einer Anpassung noch zwei oder mehr Jahre „halten“. In einen solchen verlängerten Betrachtungszeitraum fällt bereits die neue GOÄ.
4. Bei einer Neukalkulation hat der Verantwortliche Aktuar alle bekannten Informationen in die Festlegung der rechnungsmäßigen Kopfschäden einzubeziehen. Im äußersten Fall könnte sogar § 155 Abs. 3 Satz 4 VAG von Bedeutung sein:
Eine Anpassung erfolgt insoweit nicht, als die Versicherungsleistungen zum Zeitpunkt der Erst- oder einer Neukalkulation unzureichend kalkuliert waren und ein ordentlicher und gewissenhafter Aktuar dies insbesondere anhand der zu diesem Zeitpunkt verfügbaren statistischen Kalkulationsgrundlagen hätte erkennen müssen.
Gemäß den eingangs beschriebenen Eckdaten sind Kalkulationsparameter zum Anpassungszeitpunkt bereits verfügbar. Um dem Ganzen die Krone aufzusetzen: Kann aus
§ 155 Abs. 3 Satz 4 VAG sogar eine Pflicht zur Einrechnung der neuen GOÄ abgeleitet werden?
5. Die formelmäßigen Angaben zum Extrapolationszeitraum von Vergangenheitswerten bezieht sich in der Anlage zur KVAV lediglich auf die Bestimmung der auslösenden Faktoren. Hinsichtlich der Festlegung der rechnungsmäßigen Kopfschäden ist kein konkreter Extrapolationszeitraum vorgeschrieben. Nach § 2 KVAV ist nur gefordert, dass Rechnungsgrundlagen mit ausreichenden Sicherheiten zu versehen sind.

Was wäre kalkulatorisch zu beachten, wenn die neue GOÄ bereits vor deren Inkraftsetzung in die Kalkulation einbezogen würde?
6. Aufgrund der vorübergehend zu hohen Beiträge (s. Nr. 2) müsste ein geeigneter Ausgleich geschaffen werden. Meines Erachtens müsste der Ausgleich personenindividuell erfolgen.

In der Konsequenz müssten für die Beitragsanpassung zum 01.01.2015 zwei Kalkulationen vorgenommen werden: eine nach alter GOÄ und eine nach neuer GOÄ. Es kann allerdings nur einen rechnungsmäßigen Kopfschaden geben. Das müsste derjenige nach der neuen GOÄ sein.

Die Beitragsanpassung wird einmal mit Rechnungsgrundlagen auf Basis alter GOÄ und einmal auf Basis neuer GOÄ durchgerechnet. Die Differenz der individuell ermittelten Beiträge ist den Versicherten für den Zeitraum zwischen Beitragsanpassung und Inkrafttreten der neuen GOÄ wieder gutzubringen.

Vermutlich scheitert dieses Konstrukt aber bereits an der praktischen Durchführbarkeit.

7. Bei der Ermittlung der auslösenden Faktoren sind als rechnungsmäßige Kopfschäden diejenigen auf Basis der neuen GOÄ zu verwenden, denn sie stellen die Basis für die Beitragsberechnung vor Berücksichtigung des temporären Beitragsnachlasses dar. Die tatsächlichen Schadenbeobachtungen der Vorjahre sind wie bei der Neukalkulation zum 01.01.2025 auf die neue GOÄ umzurechnen. Auf dieser Basis erfolgt die Berechnung der auslösenden Faktoren nach dem üblichen Schema.
8. Zur Klarstellung sei angemerkt, dass die Modifikation der tatsächlichen Schäden nur bei den Tarifen vorgenommen werden kann, bei denen in der letzten Kalkulation bereits die neue GOÄ eingerechnet worden ist. Nur dann steht ein mit dem Treuhänder für den betroffenen Tarif bzw. für die betroffene Risikogruppe abgestimmtes Verfahren zur Umrechnung zur Verfügung.

Vorläufiges Fazit meinerseits
Die Entscheidung, ob zu einem Zeitpunkt vor Inkraftsetzung der neuen GOÄ diese bereits bei einer anfallenden Beitragsanpassung in die rechnungsmäßigen Kopfschäden einzurechnen ist, hängt wesentlich von der Interpretation des Extrapolationszeitraumes ab. Der Gesetzgeber hat durch die Formeln in der Anlage zur KVAV präzisiert, dass er sich auf die 12 Monate nach einem Anpassungs- zeitpunkt fokussiert. Es ist daher konsequent, diesen Extrapolationszeitraum bei der Festlegung der rechnungsmäßigen Kopfschäden zu unterstellen. Aspekt 5 wäre dadurch entkräftet. Die Aspekte 1 und 2 stehen deshalb meines Erachtens im Vordergrund, so dass ich einer Einrechnung der neuen GOÄ bereits zum 01.01.2025 skeptisch gegenüberstehe (von den praktischen Problemen einer doppelten Kalkulation einmal ganz abgesehen).
Ich könnte mir also folgende Regelung vorstellen:
Findet eine Beitragsanpassung zu einem Zeitpunkt statt, der ein Jahr oder mehr vor dem voraussichtlichen Einführungsdatum der neuen GOÄ liegt, so darf die neue GOÄ noch nicht in die neuen rechnungsmäßigen Kopfschäden eingerechnet werden.
Findet allerdings eine Beitragsanpassung zu einem Zeitpunkt statt, der weniger als ein Jahr vor dem voraussichtlichen Einführungsdatum der neuen GOÄ liegt, so muss die neue GOÄ in die neuen rechnungsmäßigen Kopfschäden eingerechnet werden. In diesem Fall fällt nämlich die neue GOÄ in den vom Gesetzgeber vorgesehenen Extrapolationszeitraum. Allerdings bleibt auch so das grundsätzliche Problem von zu hohen Beiträgen bis zum konkreten Inkraftsetzungsdatum. Eine kundenfreundliche, aber gegenüber der in Nr. 6 beschriebenen Vorgehensweise vereinfachte Regelung könnte sinnvoll sein.
Gleichwohl halte ich den als Aspekt 4 angeführten Hinweis auf den Nachholparagraphen für nicht ganz unbedeutend. Findige Rechtsanwälte könnten darüber einen Angriffspunkt konstruieren. Dies zeigt meiner Meinung nach die Notwendigkeit, sich für ein Sonderanpassungsrecht zum Zeitpunkt der Inkraftsetzung der neuen GOÄ einzusetzen. Ein Sonderanpassungsrecht dient also nicht nur dem Zweck, schnellstmöglich einen Gleichklang von tatsächlichen Schäden und rechnungsmäßigen Schäden zu erreichen und damit zwischenzeitige Unternehmensverluste zu minimieren. Vielmehr dient ein Sonderanpassungsrecht auch der Rechtssicherheit bei der Umstellung der Kalkulation.

Sofern der Gesetzgeber kein Sonderanpassungsrecht vorsieht, verbietet sich bei der Ermittlung der auslösenden Faktoren die flächendeckende Umrechnung von Schadendaten zurückliegender Beobachtungsjahre. Dies käme einem von Versicherungsmathematikern konstruierten Sonderanpassungsrecht gleich und wäre meines Erachtens als Umgehungstatbestand zu werten.

Speyer, den 04.11.2023 Stephan Rudolph